No final de 2013, o Encontro Internacional de Pós Graduações em Saúde Coletiva: epidemiologia crítica e gestão reuniu pesquisadores em saúde e gestão pública de todo o continente no Equador.

Os organizadores do encontro percebem uma mudança histórica de paradigmas sobre a produção e distribuição da Saúde, no qual ganha força a ideia de determinantes em saúde. Frente a isso, o evento buscou discutir os nós críticos – teóricos, metodológicos e operativos – e as linhas para o desenvolvimento do modelo de determinação social da saúde, tanto da gestão dos serviços de saúde como nos cursos de formação de profissionais. Foram apresentadas experiências exitosas de trabalhos nessa perspectiva, considerada contra-hegemônica.

A pesquisadora brasileira Lia Giraldo – professora da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco, professora do corpo permanente da pós graduação do CPqAM/FIOCRUZ e membro do GT Saúde e Ambiente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) – participou do encontro.

No Equador, ela apresentou a experiência da construção do dossiê sobre o impacto dos agrotóxicos pela Abrasco e falou do novo esforço para realização de um dossiê latinoamericano (Apresentação está disponível em http://pt.slideshare.net/mjbreilh/dss-nov-22-2013-lia-giraldo).

Lia Giraldo concedeu entrevista ao Observatório compartilhando os temas tratados durante o encontro. Ela fala sobre modelos de atenção à saúde e seus impactos deles para a gestão pública e para a formação de profissionais. Traz exemplos de experiências exitosas de programas de pós-graduação que estão tentando formar pesquisadores críticos e engajados na América Latina. Por fim, ela avalia as políticas para a saúde da população do campo e da floresta no Brasil.

Confira a entrevista:

Observatório – Qual a diferença entre os modelos de “determinação” e “determinante”?
Lia Giraldo – Determinação é um termo que se refere aos processos, às interações, às dinâmicas; às interdefinições envolvidas na produção de uma situação, de um estado, de um fenômeno, de um efeito, no caso do binômio saúde-doença. Na determinação interessa mais compreender o processo que resulta na perda da saúde e a pergunta que fazemos é o “como?”.  Na determinação estamos preocupados em contextualizar os fenômenos e articular as diacronias com sincronias; conhecer os sistemas em sua totalidade; verificar como as partes constituem o todo e como o todo re-significa as partes. Trata-se de compreender o fenômeno em sua complexidade. A determinação se refere ao processo da causação. Neste modelo existe uma ontogênese dos fenômenos que é fundamental conhecer para que as intervenções sejam no sentido da prevenção e da promoção da saúde.

Já os determinantes [da saúde] respondem à necessidade da identificação das partes que estão no todo, e o modelo decorrente está para explicar, para responder ao “por quê?”. Os modelos não se opõem, mas têm aplicações diferentes. Por esta última via não é possível compreender o fenômeno e sim valorar o quanto uma parte contribui para o acontecimento do fenômeno em termos probabilísticos, assim mesmo abstraindo-se a influência do contexto para essa “causa”.

Resumindo, o modelo dos determinantes responde mais aos aspectos quantitativos, o quanto daquele determinante está no todo, isto é, no efeito. O determinante se refere apenas ao que chamamos de uma “causa”, é um modelo causalista. Na verdade, é uma nova denominação para os estudos de “causa-efeito”. Os fenômenos são tratados como epigenéticos, uma nova leitura do modelo etiológico desenvolvido a partir das descobertas microbiológicas de Pasteur, agora repaginado pelo grande desenvolvimento da biologia molecular.

As consequências da adoção de um ou outro modelo para a saúde coletiva são importantes, pois, enquanto o primeiro aponta para a integralidade e ações intersetoriais, em busca de transformar o contexto que gera as situações e as condições de exposição, o segundo serve para justificar ações setoriais isoladas e reduzir o problema a uma questão para decisões no interior de uma disciplina ou de um órgão governamental, de forma vertical, centralizada. A saúde fica reduzida a uma questão de intervenção tecnológica, a procedimentos, medicamentos ou vacinas. Não é que essas não sejam importantes, mas por si não resolvem o problema em sua ontogênese.

Um exemplo: se o problema da epidemia da dengue fosse tratado mediante o modelo da determinação social da saúde, trataria prioritariamente as situações que possibilitam a infestação vetorial e a evolução desfavorável de quadros clínicos; enquanto o modelo de determinantes foca prioritariamente no vetor e a solução é utilizar venenos para eliminá-lo. Dessa forma, temos como resultado, no Brasil, que, apesar das toneladas crescentes de veneno utilizados no combate ao vetor, a extensão e a gravidade das infecções virais por dengue se ampliaram tremendamente e as revisões dos programas continuam sendo do tipo causalista.

Observatório Como esse modelo da determinação social da saúde desafia a gestão em saúde?
Lia Giraldo – Se a gestão pública utilizasse o modelo da determinação social da saúde ela teria de mudar em profundidade seus processos de diagnóstico, planejamento e avaliação.  Teria de identificar os contextos, os processos envolvidos na causação do fenômeno e planejar ações para os diversos níveis de complexidade (incluindo as forçar motrizes, os processos e situações que possibilitam as exposições nocivas e o surgimento dos efeitos). Para tal, teria de considerar a integralidade dos fenômenos, diferenciando e integrando os conhecimentos e as ações, o que exigiria um planejamento estratégico intersetorial e participativo, uma vez que os saberes e as decisões envolvidos são diversos e interdependentes.

Observatório –Como esse modelo desafia a docência em pós-graduação?
Lia – A formação profissional teria de ser modificada tanto no nível técnico como nas graduações. Os currículos precisariam adotar uma profunda revisão da ciência e de seu papel frente às outras formas de saberes. O empirismo positivista teria de ser substituído por um pensamento empírico construtivista, no qual os saberes se complementam e se transformam de forma crítica. O diálogo de saberes exigiria uma pedagogia voltada para a emancipação e para a autonomia dos sujeitos. A pós-graduação teria que priorizar pesquisas que claramente estão voltadas para a proteção da vida e dos povos, uma ciência crítica e engajada.

Observatório –Entre as experiências exitosas de trabalhos, quais te chamaram mais atenção?
Lia – No encontro, vimos a exposição de diversas experiências exitosas de programas de pós-graduação que estão tentando formar pesquisadores críticos e engajados.  Na Argentina, os médicos generalistas buscam compreender a epidemiologia crítica para orientar sua atitude profissional; no Equador, o estudo dos efeitos da exploração petroleira na saúde dos indígenas levou o governo a uma moratória na exploração de petróleo em áreas protegidas. Nesse mesmo país, o estudo da dengue em uma região de plantio de banana mostrou a influência do uso dos sacos plásticos nos cachos do fruto no aumento da incidência da doença e o combate à dengue passou a ser a mudança no modo de produção de banana da região. Na Colômbia, o estudo do impacto da fumigação aérea sobre a agricultura determinado pelo Plano Colômbia contaminou águas do Equador, exigindo o reconhecimento desse problema e medidas diplomáticas para sua solução. O Brasil mostrou o impacto do dossiê Abrasco de alerta sobre os efeitos dos agrotóxicos na saúde humana e no meio ambiente. Foram mostradas ainda experiências do Chile, do México, de El Salvador, da Guatemala, da Bolívia e da Venezuela, e que podem ser resgatadas no site do Observatório Regional de Saúde Coletiva, Ambiente e Sociedade (http://saludyambiente.uasb.edu.ec/).

Em todas essas experiências, a aplicação do pensamento crítico e a defesa de políticas públicas de saúde foram o que mais chamou a atenção. Os resultados das pesquisas mostram um traço comum: a aplicação de métodos em que os produtos foram obtidos com rigor científico, sem separar os sujeitos dos objetos da pesquisa. Isto significa considerar as conexões entre as singularidades e a universalidade sem confundir aquilo que é próprio de cada nível de complexidade. A triangulação de métodos e a implicação do pesquisador com uma práxis social tornam essas pesquisas contra-hegemônicas a tudo aquilo que tentam colocar como certeza e verdade nos meios acadêmicos, onde prevalece o discurso capitalista.

ObservatórioComo foi a recepção da experiência da construção do Dossiê Agrotóxicos e o esforço de realizar o latinoamericano?
Lia Giraldo – Jaime Breilh, o diretor do Doutorado Salud, Ambiente y Sociedad da Universidade Andina Simon Bolívar, ao fazer a conferência de abertura, citou o dossiê da Abrasco no contexto em que fazia o chamamento para uma tomada de posição frente o discurso hegemonizador da Organização Mundial de Saúde (OMS) na proposta das comissões dos determinantes sociais em saúde, que tem produzido diagnósticos que não refletem os motivos do perfil epidemiológico dos povos latinoamericanos, constatando apenas mediante indicadores quantitativos de incidência e prevalência ou de coberturas das situações da saúde coletiva. Dessa forma, a fala de Breilh acendeu o interesse para nossa apresentação, que foi recebida com muito interesse. Diversos membros da Associação Latino-Americana de Medicina Social (ALAMES) presentes no evento debateram o tema de se fazer o dossiê latino-americano sobre o impacto dos agrotóxicos na saúde em todo continente.

Observatório Como são as políticas de saúde da população do campo e da floresta em outros países? Há paralelo com o que tem sido feito no Brasil?
Lia – A saúde dos povos do campo e da floresta ainda está à margem [das políticas públicas nos países]. No Brasil é uma política incipiente, de tal forma que, se tivermos uma política executada conforme o desejo dos grupos organizados que fizeram a pressão para que fosse instituída, poderemos no futuro dar uma contribuição inovadora nesse campo de luta.